Le 7 février 2011 – Hôtel Dieu

Après avoir chuté en moto sur une plaque de verglas, à Paris, le 31 janvier 2011, je me retrouvais aux urgences de l’Hôtel-Dieu. Comme rien est urgent aux urgences, j’attendais sur mon brancard, avec mon pied douloureux et je discutais avec les infirmiers. Je leur demandais s’ils connaissaient le TPE. Ils me répondirent tous oui, bien sûr, et j’eue la chance – quelques heures plus tard – de rencontrer le spécialiste de ce traitement avec qui je pris rendez-vous pour l’interviewer sur ce sujet.
Donc avec une jambe dans le plâtre, j’arrivais un matin ( le 7 Février 2011) aux urgences pour un contrôle de routine et je fus accueilli par le Docteur Kierzek, agréable et professionnel.
Dans une petite salle de l’hôpital, je pu installer ma petite caméra et lui posais les questions qui me tenaient à cœur…

Bonjour docteur, quelle fonction avez-vous à l’Hôtel-Dieu ?

Bonjour, je suis le Docteur Gérald Kierzek, je suis praticien hospitalier , urgentiste à l’Hôtel-Dieu de Paris.

Qu’est ce que le TPE ?

Le TPE est l’abréviation de « Traitement Post Exposition » « Traitement prophylactique post exposition », cela concerne le risque infectieux . : Une substance prophylactique est une substance qui empêche la survenue de la maladie.
Nous parlons beaucoup du risque VIH-Sida mais c’est globalement un traitement que tous les services d’urgences peuvent mettre en route après une exposition à un risque infectieux. Cela peut être un risque sexuel, un rapport sexuel non protégé ou mal protégé avec un préservatif qui craque par exemple, avec un risque de transmission du VIH. Cela peut être également les expositions professionnelles.
Il y a deux grands champs : l’exposition sexuelle et l’exposition professionnelle, avec par exemple une piqûre dans le cadre d’une prise de sang ou dans le cadre d’une autre exposition chez les professionnels de santé.

Une personne qui vient et qui a eu ce genre de risque, est-elle prise en charge tout de suite ? Comment vous en occupez-vous et que lui dîtes-vous?

Une personne qui a eu un risque d’exposition, que ce soit un professionnel de santé, que ce soit quelqu’un qui se blesse en manipulant une poubelle et qui se coupe avec un objet dont on ne connaît pas la nature, ou bien un rapport sexuel non protégé ou mal protégé, doit être pris en charge 24h/24 dans tous les services d’urgence.
C’est la loi qui le dit, ça fait maintenant une dizaine d’années que les premières circulaires du ministère de la santé positionnent les services d’urgence comme étant les lieux de références, 24h/24 pour pouvoir évaluer le risque et décider de mettre un traitement ou de ne pas mettre un traitement.
Ça doit se faire dans les 48 premières heures après le risque d’exposition et puis ensuite, ce que dit cette circulaire qui a récemment été actualisée, c’est que les services d’urgences font ce travail de première ligne, 24h/24, 365 jours par an et ensuite doivent avoir une consultation de référence soit avec un infectiologue, un service d’infectiologie, soit un service de consultation.
A l’hôtel-Dieu de Paris, comme nous avons un gros flux de patients qui viennent avec un risque viral, un risque post-exposition, nous avons une consultation intégrée au service des urgences. Les gens viennent non seulement en première ligne aux services des urgences 24h sur 24 mais reviennent dans un deuxième temps dans un délai de 48 ou 72h. Nous re décidons à froid, tranquillement de la pertinence du traitement et de la poursuite du traitement pendant un mois, ou pas.Le traitement post-exposition est un traitement d’un mois si le risque est avéré.

Combien de personnes traitez vous par an ?

Ici, nous avons globalement 2 à 3 patients par jour donc nous avons une corde de 800 malades par an avec ce risque d’exposition.
Nous sommes dans le quartier gay car le quartier du Marais est à côté.
Nous savons que c’est une population à risque.
C’est une population qui est très bien informée et qui sait très bien que dans les services d’urgences il y a ce traitement post-exposition qui est disponible.
La population homosexuelle est plus informée que la population hétérosexuelle.
On pense souvent au risque de grossesse chez la population hétérosexuelle et pas forcément aux risques infectieux.

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Quelles sont les chances de réussite du TPE ?

C’est toujours difficile de savoir avec ce traitement.
Nous savons qu’il y a une efficacité réelle, c’est pour ça que les recommandations officielles disent « il faut appliquer ce traitement post-exposition ».
La diminution du risque est grande mais ça dépend de la source et de l’exposition.
Si vous avez un avez un rapport sexuel avec un séropositif, en fonction de sa charge virale, vous allez avoir plus ou moins de risque d’être contaminé et donc plus ou moins d’efficacité du traitement ;
Nous savons que ce traitement diminue plus de 80% le risque post-exposition mais tout dépend de l’exposition, de la source, du type de contamination potentielle ou du type de rapport sexuel par exemple.et tout ça est très difficile à quantifier.

Ce traitement est très lourd. Combien de personnes s’arrêtent avant la fin ?

Ce traitement est lourd parce que c’est une trithérapie.
Nous donnons exactement les mêmes traitements  que nous donnerions à une personne séropositive.
Les études nous disent qu’il y a 10% des personnes qui arrêtent le traitement avant la fin pour ces raisons de lourdeur, des effets secondaires, des douleurs  abdominales et des maux de tête.
Notre rôle de praticien et de prescripteur est d’apporter les nouveaux traitements, de donner les conseils pour améliorer l’observance et améliorer la tolérance du traitement. Cela permet de diminuer ces effets secondaires.
Autre chose qui est difficile pour les patients et nous l’avons vu très clairement à l’hôtel Dieu de Paris, c’est que lorsque nous disions aux gens « venez 24h sur 24 aux urgences à l’Hôtel-Dieu, ils comprenaient, ils venaient.
Après quand nous leur disions « Dans les 48 à 72 heures, il faut aller dans une consultation d’infectiologie, c’était plus compliqué pour eux car finalement ils changeaient d’interlocuteurs et nous nous apercevions que nous avions beaucoup de « perdus de vue » .
C’est à dire des gens à qui nous donnions le traitement et que nous perdions de vue.
Ils ne revenaient jamais en consultation 48 ou 72h après.
C’est pour ça que nous avons intégré la consultation au sein des services des urgences et là nous sommes passés de 80% de perdus de vue à 80% de gens que nous arrivions à suivre.
C’est un facteur d’adhérence et d’observance au traitement aussi.

Etes-vous  en contact avec des associations ?

Bien sur, nous sommes en contact avec des associations.
Des associations, notamment dans le 3ème et 4^ème arrdt de Paris font une campagne de communication sur ce traitement Post-exposition en disant « allez aux urgences le plus vite possible quand il y a un rapport sexuel à risque »  rupture de préservatif par exemple, idéalement dans les 4 premières heures parce que plus nous mettons le traitement post-exposition tôt, plus nous avons des chances d’augmenter son efficacité.
Il faut réagir au maximum dans les 48 premières heures.
Nous travaillons beaucoup en lien avec les associations depuis des années, sur la communication et sur le fait de dire que les urgences de l’Hôtel-Dieu sont disponibles 24h sur 24.

Et comment travaillez-vous avec les autres pays européens ?

Nous travaillons peu avec les autres pays européens.
Nous communiquons parce qu’on a une grosse cohorte de patients, 800 patients par an.
L’Hôtel-Dieu de Paris est un des premier centre de référence sur ce sujet-là.
C’est essentiellement une population homosexuelle alors nous apportons une plus value au niveau internationale, car nous offrons non seulement la consultation initiale mais aussi la consultation de suivie au sein des urgences, ça nous semble un facteur de réussite important.
Nous le faisons partager à nos collègues européens et même à l’échelle mondiale.

Est-ce que c’est pris en charge  par la sécurité sociale?

Le traitement est complètement pris en charge, à condition de voir un patient qui vient avec sa carte de sécurité sociale.
C’est un traitement extrémement lourd et il faut que les patients puissent avoir une couverture sociale et si ils n’ont pas de couverture sociale nous avons des moyens de régulariser la situation .
Le traitement est très cher.

Pourquoi ce traitement n’est-il pas plus communiqué chez les hétéros ?

La communication est faite dans les populations homosexuelles.
Dans les populations hétérosexuelles il y a plus une communication qui est accés sur la pilule du lendemain pour le risque de grossesse et pas tellement sur le risque infectieux .
Encore une fois, ce n’est pas que le VIH., c’est aussi l’hépatite B et l’hépatite C .
Dans nos consultations il y a  le traitement post-exposition, mais il y a aussi la vaccination contre l’hépatite B, la détection de l’hépatite C.
Nous sommes sur ce suivi infectieux un peu global.
Dans les populations hétérosexuelles, je suis toujours étonné lorsque je vois que les pharmaciens par exemple,  sont très bien informés sur la pilule du lendemain pour le risque de grossesse mais pas tellement sur le risque VIH.
La raison de ce manque d’information est qu’on ne veut pas que ça devienne la pilule du lendemain du risque infectieux ou du Sida.
Ce traitement, même s’il est très efficace, il n’est pas efficace à 100%.
La meilleure des préventions et c’est ce message qu’il faut marteler, c’est le préservatif.
Nous sommes vraiment dans une communication de masse en disant : « Utilisez le préservatif, c’est le seul moyen de protection. »
Si le préservatif craque, et ça peut arriver, à ce moment-à, il y a le deuxième recourt, qui est un peu une technique de secours :  le traitement post-exposition.

Est-ce que les médecins généralistes sont au courant ?

Les médecins généralistes sont parfaitement au courant, du moins je l’espère.
Les recommandations sont parfaitement diffusées à toute la population médicale.
Il se trouve que ces kits d’exposition, il y a deux limites pour lesquelles les généralistes ne peuvent pas les utiliser :
La première des limites est que c’est souvent des rapports sexuels nocturnes et lorsqu’on leur dit de venir dans les 4 premières heures il faut un endroitr qui soit ouvert H24, hors,  les horaires d’ouverture des médecins généralistes ne sont pas H 24.
Deuxièmement, il y a une restriction initiale hospitalière : le traitement initial doit être prescrit par l’hôpital.
Nous initions le traitement et derrière le suivi est fait avec le médecin traitant

Pensez-vous que le TPE coûte cher à l’état ?

Nous sommes sur des volumes de malades qui ne sont pas considérables.
Sur 56 millions de français, nous avons une corde de 800 patients, ça coûte cher à l’état puisque le traitement est cher mais nous sommes sur un  petit volume de patients et il vaut mieux  mettre de l’argent sut un mois de traitement post-exposition plutôt que d’avoir des gens qui vont faire une séro convertion, c’est à dire qui vont devenir séropositif et qui vont coûter à vie parce qu’ils vont avoir ce traitement à prendre pendant plusieurs années.
Le VIH et le Sida sont devenus des maladies chroniques.
C’est un investissement qu’il est souhaitable de faire. Il vaut mieux traiter pendant un mois , diminuer le risque et éviter de séro-convertir pour leVIH.

Comprenez-vous mon interrogation pour le manque de communication auprès des hétérosexuels ?

Je trouve qu’il y a une grosse communication sur le TPE dans les populations homosexuelles, c’est bien.Il y a peut-être un déficit de communication auprès des populations hétérosexuelles ou peut-être aupr ès des professionnels de première ligne et j’évoquais les pharmaciens, qui sont très informés sur les risques de grossesses et je pense que ça serait bien, sans affoler la population non plus, tout en rappelant le message de prévention qui est le préservatif et c’est vraiment le premier moyen de prévention du risque infectieux , d’informer les professionnels de santé pharmaciens de première ligne en leur disant, quand vous pensez au risque de grossesse, pensez aussi à l’indication du TPE et au risque potentiel infectieux et encore une fois il n’y a pas que le VIH.

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